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第一章    總則

第 一 條    為不斷推動我市醫(yī)保支付管理方式的精細化轉(zhuǎn)變，依據(jù)《銅陵市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組 (DRG)付費實施方案》(銅醫(yī)保辦〔2019〕51號)等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

第二條    本細則是指參保人我市及DRG付費醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由銅陵市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(以下簡稱統(tǒng)籌基金)支付的住院費用，由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照國 家疾病診斷相關(guān)分組 (DRG) 結(jié)合點數(shù)法和當(dāng)前支付政策，與相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。參保人的住院待遇按照既定政策結(jié)算和享受，不受DRG結(jié)算影響。

第三條    我市具備住院資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)(含毗鄰醫(yī)院，下同)發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的住院費用，除以下情形外，全部納入DRG付費結(jié)算范圍，實現(xiàn)全覆蓋。

(一)精神病專科醫(yī)院(含綜合醫(yī)院精神病專科);

(二)定額補助的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院分娩對象；

(三)門診病例；

(四)市醫(yī)保部門確定的其他情形。

第四條    建立由醫(yī)保行政部門牽頭，衛(wèi)健、財政等部門和各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組成的DRG付費管理聯(lián)席會議，負責(zé)研究制定DRG付費方式改革行動計劃，協(xié)調(diào)處理改革過程中的重大問題。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)DRG付費方式改革工作的具體實施。

第二章    總額預(yù)算管理

第五條    總額預(yù)算下的DRG點數(shù)法依據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照預(yù)算原則合理制定預(yù)算總額，報市行政部門審定后執(zhí)行。全市統(tǒng)籌基金實行區(qū)域內(nèi)總額管理預(yù)算、按DRG結(jié)算。參保患者住院期間在“雙通道”藥店醫(yī)保結(jié)算金額納入預(yù)算總額管理。

第六條    醫(yī)療機構(gòu)年度住院費用統(tǒng)籌基金支出總額預(yù)算= 醫(yī)療機構(gòu)上年度住院費用統(tǒng)籌基金支出決算總額×(1+統(tǒng)籌基金支出增長率),具體以統(tǒng)籌基金支出總額計算。支出增長率可參考同期CPI增長或同期全省同類醫(yī)院平均增長水平，原則上不低于上一年度清算費用。個人賬戶、大病保險、大額保險(公務(wù)員補助)等其他各項基金按相應(yīng)辦法單獨列支。

第七條    對于確因政策變動、公共衛(wèi)生事件等客觀因素，導(dǎo)致當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出發(fā)生重大變動的，總額預(yù)算給予合理調(diào)整；為支持中醫(yī)藥發(fā)展，按照同病同效同價原則，對中醫(yī)治療為主的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)專科，依據(jù)同級其他醫(yī)療機構(gòu)同病組支付標(biāo)準(zhǔn)在年終清算時給予政策傾斜支持；對國家級、省級重點學(xué)科及新技術(shù)、新項目給予政策傾斜支持(2020年以來醫(yī)療機構(gòu)申請獲批開展的新醫(yī)療技術(shù)，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請，經(jīng)審核同意后按實際費用折算成點數(shù));鼓勵多病同治(含雙側(cè)手術(shù)類), 支持醫(yī)療機構(gòu)通過一次性手術(shù)治療多種外科疾病，對增加的醫(yī)療費用給予政策傾斜支持；腫瘤病組點數(shù)為剔除談判藥品費用后折算得出，患者住院期間使用談判藥品的，將藥品費用折算成點數(shù)給予追加(延期及退出談判藥品目錄另行公布)。

第三章   DRG  管理運用

第八條    醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)量按疾病診斷相關(guān)分組 (DRG)結(jié)合點數(shù)法計量。診斷分類編碼和手術(shù)操作編碼使用國家醫(yī)保局制訂的疾病診斷分類編碼 (ICD-10) 和手術(shù)操作編碼 (ICD-9) 版本，診療項目、藥品分類、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁等執(zhí)行國家、安徽省頒布標(biāo)準(zhǔn)。為保持后期分組穩(wěn)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對照后上傳國家醫(yī)保2.0版本手術(shù)及編碼。

第九條    納 入DRG 支付的病例按照 (CHS-DRG)    細分組方案(1.1)入組，統(tǒng)稱為DRG病組(國家版628分組器)。原則上疾病分組組內(nèi)變異系數(shù)CV<1,總體方差減小系數(shù)RIV≥70%,數(shù)據(jù)處理采用中段區(qū)間法(IQR)結(jié)合倍率法進行裁剪，裁剪高于上限和低于下限的病例。DRG病組內(nèi)例數(shù)達到5例以上且CV<1的病組為穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)≤5例或CV≥1的病組為非穩(wěn)定病組。

第十條     點數(shù)計算

第四章     點數(shù)管理

(一)基準(zhǔn)點數(shù)。依據(jù)DRG病組均費與所有病組均費比值 確定其基準(zhǔn)點數(shù)。基準(zhǔn)點數(shù)=(某病組均費/所有病組均費)×100。以醫(yī)療機構(gòu)近3年發(fā)生的合理費用為基數(shù)滾動計算，權(quán)重按1:1:8分配，即年限越近比重越高。

(二)固定系數(shù)。基礎(chǔ)病組采用固定系數(shù)。

(三)病組差異系數(shù)。除固定系數(shù)病組外，以2020-2022三年結(jié)算數(shù)據(jù)測算醫(yī)療機構(gòu)成本系數(shù)、級別系數(shù)、人次人頭比系數(shù)、個人自付比系數(shù)、病例組合指數(shù) (CMI)系數(shù)，按70%、20%、5%、2.5%、2.5%權(quán)重確定病組差異系數(shù)。原則上同一病組下級醫(yī)療機構(gòu)病組差異系數(shù)不高于上級醫(yī)療機構(gòu)平均病組差異系數(shù)。

各醫(yī)療機構(gòu)病組差異系數(shù)各項組成按下列方式計算：

(1)成本系數(shù)。按照各醫(yī)療機構(gòu)資源消耗情況測算確定，成 本系數(shù)=某醫(yī)療機構(gòu)某病組次均住院費用÷所有醫(yī)療機構(gòu)某病組次均住院費用。

(2)級別系數(shù)。按照三級、二級、一級及以下三個層次醫(yī)療 機構(gòu)資源消耗情況測算確定，級別系數(shù)=某等級醫(yī)療機構(gòu)某病組次均住院費用÷所有醫(yī)療機構(gòu)某病組次均住院費用。

(3)個人自付比系數(shù)。按照三級、二級、一級、未定級四個層級醫(yī)療機構(gòu)個人承擔(dān)費用與該醫(yī)療機構(gòu)個人承擔(dān)費用的比值確定。個人自付比系數(shù)=某等級醫(yī)療機構(gòu)次均承擔(dān)費用÷該醫(yī)療機構(gòu)次均承擔(dān)費用。

(4)人次人頭比系數(shù)。以同等級醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比與某醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比的比值確定。人次人頭比系數(shù)=同等級醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比÷某醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比。

(5)病例組合指數(shù) (CMI)系數(shù)。以某醫(yī)療機構(gòu)CMI值占所有醫(yī)療機構(gòu)CMI值的比值確定。CMI系數(shù)=某醫(yī)療機構(gòu)CMI值÷所有醫(yī)療機構(gòu)CMI值，CMI值=∑(DRG組病例的例均費用÷全體病例的例均費用×該DRG病例數(shù))÷總病例數(shù)。

(6)對新增醫(yī)療機構(gòu)參照同級別醫(yī)療機構(gòu)的級別系數(shù)予以計算。

第十一條    穩(wěn)定病組內(nèi)病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例(含基礎(chǔ)病組病例)。

(一)高倍率病例：

1. 屬于基準(zhǔn)點數(shù)≤100的病組且費用高于本病組平均住院費用3倍的病例；

2. 屬于100<基準(zhǔn)點數(shù)≤200的病組且費用高于本病組平均住院費用2.5倍的病例；

3. 屬于基準(zhǔn)點數(shù)>200的病組且費用高于本病組平均住院費用2倍的病例。

(二)低倍率病例：病例費用低于本病組平均住院費用0.4倍的病例。

(三)正常病例：不屬于高倍率和低倍率的其他入組病例。 其中設(shè)置基礎(chǔ)病組：對臨床路徑明確、費用差異不大、各級醫(yī)療 機構(gòu)均可開展的DRG 病組，設(shè)置基礎(chǔ)病組固定系數(shù)(見附件),實行“同病同價”。

第十二條    當(dāng)年分組及其基準(zhǔn)點數(shù)確定后，原則上一個醫(yī)保年度內(nèi)疾病分組及基準(zhǔn)點數(shù)不做調(diào)整。

第十三條    具體病例的點數(shù)按如下方式進行計算：

(一)正常病例核撥點數(shù)=正常病例預(yù)撥點數(shù)；

正常病例預(yù)撥點數(shù)=對應(yīng)病組基準(zhǔn)點數(shù)×調(diào)整系數(shù)；

(二)高倍率病例核撥點數(shù)=高倍率病例預(yù)撥點數(shù)+高倍率

病例核準(zhǔn)追加點數(shù)；高倍率病例預(yù)撥點數(shù)=對應(yīng)病組基準(zhǔn)點數(shù)×調(diào)整系數(shù)；核準(zhǔn)追加點數(shù)=核準(zhǔn)追加倍數(shù)×對應(yīng)病組基準(zhǔn)點數(shù)；核準(zhǔn)追加倍數(shù)=該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷該病組次均住院費用一病組高倍率判定倍率；

(三)低倍率病例核撥點數(shù)=低倍率病例預(yù)撥點數(shù)；低倍率病例預(yù)撥點數(shù)=對應(yīng)病組基準(zhǔn)點數(shù)×(該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷該病組次均住院費用);

(四)患者出院后7日內(nèi)以同一醫(yī)療機構(gòu)同一病組住院的病例，無合理原因的，扣減該次住院醫(yī)療機構(gòu)該病例獲得點數(shù)。(惡性腫瘤放、化療等特殊情況除外)。

第十四條    特病單議。穩(wěn)定病組的高倍率病例、非穩(wěn)定病組、已有病組但病例數(shù)較少、組內(nèi)資源消耗差異過大、開展新技術(shù)且無相應(yīng)歷史數(shù)據(jù)依據(jù)等情況的特殊病組及無法分入已有病組病例，可視情況納入特病單議病例評審。特病單議由我市DRG專家?guī)鞂＜疫M行評審并核準(zhǔn)追加點數(shù)。

( 一)申請要求

穩(wěn)定病組的高倍率病例依醫(yī)療機構(gòu)申請后納入特病單議，如未申請則按照基本點數(shù)計算。整組單議病例(非穩(wěn)定病組、已有病組但病例數(shù)較少、組內(nèi)資源消耗差異過大、無法分入已有病組病例),系統(tǒng)自動進入單議環(huán)節(jié)無需申請。符合納入特病單議范圍的病例，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在分組反饋確認后5個工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請(特病單議病例較多的醫(yī)療機構(gòu)可予適當(dāng)延長),并如實提供相關(guān)材料。

(二)核準(zhǔn)點數(shù)

1. 高倍率病例特病單議點數(shù)=該病組基準(zhǔn)點數(shù)×調(diào)整系數(shù)+追加倍數(shù)×該病組基準(zhǔn)點數(shù)；追加倍數(shù)=(該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用-該病例不合理醫(yī)療費用)÷該病組次均住院費用-高倍率判定倍率。

2. 整組單議點數(shù)=(該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用-該病例不合理醫(yī)療費用)÷全部住院病例均次費用×100)×70%追加點數(shù)=該病例醫(yī)療費用÷全部病例次均住院費用×100×30%該病例不合理醫(yī)療費用÷全部病例次均住院費用×100

第十五條 除外機制。對病例數(shù)較少的器官(肝、腎、肺、心臟等)移植、造血干細胞移植、人工肝、重度燒傷、特殊罕見病住院病例，退出DRG病組付費，按實際費用折算成基準(zhǔn)點數(shù)。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)、新藥物應(yīng)用，對使用新技術(shù)、新藥物及其他費用極高病例，醫(yī)療機構(gòu)可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)審核同意后退出DRG付費，按實際費用折算成點數(shù)納入DRG支付范圍，申請退出DRG付費的病例原則上不超過該醫(yī)療機構(gòu)病例數(shù)的3‰。對于以上除外機制病例按折算成的基準(zhǔn)點數(shù)納入年終清算。

第五章   費用結(jié)算

第十六條    各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)按照“月度預(yù)付，年終清算"的方式進行醫(yī)療費用的結(jié)算。

第十七條    月度預(yù)付辦法

(一)病案數(shù)據(jù)上傳：醫(yī)療機構(gòu)按照要求上傳病案數(shù)據(jù)，在醫(yī)保患者出院后(次月15日前)完成病案審核，并及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上傳患者住院病案首頁等相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

(二)病例分組。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與第三方公司于每月16 至20日審核并反饋醫(yī)療機構(gòu)DRG入組和未入組情況，完成整月病例數(shù)據(jù)分組及初審工作。

(三)反饋調(diào)整與終審確認。醫(yī)療機構(gòu)在收到反饋結(jié)果后于當(dāng)月月底前完成對入組結(jié)果的核對、反饋申訴工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)反饋情況完成病例數(shù)據(jù)分組終審確認。

(四)月度總點數(shù)和每點數(shù)費用(月度點值)。具體為：每 點數(shù)費用=(月度住院總費用-月度統(tǒng)籌基金負擔(dān)費用+月度統(tǒng)籌基 金預(yù)算總費用)/月度核撥總點數(shù)。若月度統(tǒng)籌基金負擔(dān)費用≥月度統(tǒng)籌基金預(yù)算總費用，則月度預(yù)算不變；若月度統(tǒng)籌基金負擔(dān)費用<月度統(tǒng)籌基金預(yù)算總費用，則月度統(tǒng)籌基金負擔(dān)費用采用實際費用，余額滾存至下月度。

(五)費用撥付。當(dāng)年分組方案未公布之前原則上按照醫(yī)療機構(gòu)上年度同月份統(tǒng)籌基金撥付額進行預(yù)撥。當(dāng)年分組方案公布后，每月實際撥付住院醫(yī)療費用=醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)撥費用金額+ (特病單議校準(zhǔn)追加點數(shù)×對應(yīng)月每點數(shù)費用)×預(yù)撥比例-違規(guī) 扣除點數(shù)×對應(yīng)月每點數(shù)費用。其中，醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)撥費用金 額=(該醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)撥總點數(shù)×月每點數(shù)費用-該月患者支付現(xiàn)金總額-其他賬戶支付)×預(yù)撥比例-該月審核扣款。預(yù)撥比例為90%。

(六)各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療機構(gòu)完成反饋調(diào)整工作后5個工作日內(nèi)，完成終審確認工作，并將最終分組結(jié)果、病例點數(shù)、每點費用進行公示和下發(fā)月度撥付報表。

第十八條   年終清算辦法。醫(yī)療機構(gòu)年度發(fā)生醫(yī)療費用按以下辦法進行清算：

(一)當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金支出總額。醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金支出決算總額=當(dāng)年度住院統(tǒng)籌基金年初預(yù)算總額士調(diào)整醫(yī)保統(tǒng)籌基金決算金額。

(二)醫(yī)療機構(gòu)年度病例總點數(shù)。醫(yī)療機構(gòu)年度病例總點數(shù) = ∑各醫(yī)療機構(gòu)年度病例總點數(shù)。各醫(yī)療機構(gòu)年度病例總點數(shù)=該醫(yī)療機構(gòu)月度(預(yù)核)總點數(shù)全年總和土特病單議核準(zhǔn)追加點數(shù)全年總和±病組點數(shù)調(diào)整(補足或扣回)全年總和-違規(guī)扣除點數(shù)全年總和±考核獎罰點數(shù)。

(三)年度每點數(shù)費用。年度每點數(shù)費用=(醫(yī)療機構(gòu)參保 人年度住院總費用-醫(yī)療機構(gòu)參保人住院實際發(fā)生基本醫(yī)保統(tǒng)籌 基金+醫(yī)療機構(gòu)參保人年度住院基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出決算總額)÷醫(yī)療機構(gòu)參保人年度病例總點數(shù)。

(四)醫(yī)療機構(gòu)年度基金支付總額。醫(yī)療機構(gòu)年度基金支付總額=醫(yī)療機構(gòu)年度病例總點數(shù)×年度每點數(shù)費用-患者已支付現(xiàn)金總額-其他賬戶-本醫(yī)療機構(gòu)年度審核扣款總額。

(五)應(yīng)撥醫(yī)療機構(gòu)基金金額。醫(yī)療機構(gòu)年度決算撥付基金金額=醫(yī)療機構(gòu)年度基金支付總額-月度已預(yù)撥基金總額。

(六)結(jié)余合理留用。為鼓勵醫(yī)療機構(gòu)節(jié)約醫(yī)療資源，優(yōu)化臨床路徑，對于DRG付費標(biāo)準(zhǔn)超過按項目付費的可按最高不超過按項目付費統(tǒng)籌基金支付額的105%予以支付。

(七)醫(yī)共體按照相關(guān)政策執(zhí)行。

第六章    監(jiān)督管理

第十九條   部門職責(zé)。各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財政部門要依據(jù)各自職責(zé)，加強對DRG付費工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。

(一)醫(yī)保部門要牽頭組織制定和完善DRG付費相關(guān)配套 政策，指導(dǎo)規(guī)范支付方式改革推進工作，監(jiān)督管理納入醫(yī)療保障支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，督促醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好DRG付費內(nèi)控管理和風(fēng)險防范等工作。

(二)衛(wèi)生健康部門要健全完善醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管機制，加強病案質(zhì)量控制，提高疾病診斷和手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確率，加強醫(yī)療服務(wù)管理，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員增強成本控制意識，把DRG執(zhí)行情況納入醫(yī)療機構(gòu)績效管理范圍。

(三)財政部門為開展DRG付費工作提供必要的資金支持，對DRG付費實施情況開展監(jiān)督。

第二十條   經(jīng)辦管理。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要依據(jù)國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組方案和相關(guān)政策，推進DRG付費改革工作。

(一)加強預(yù)結(jié)算管理。加強醫(yī)保基金預(yù)算清算管理，科學(xué) 編制DRG總額預(yù)算實施方案，規(guī)范審核結(jié)算、支付、清算流程，建立與DRG付費相適應(yīng)的支付體系及激勵約束機制、稽查審核機制。對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的DRG付費相關(guān)費用，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定審核、結(jié)算、支付，確保醫(yī)保基金合理使用。

(二)提升數(shù)據(jù)治理能力。指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)按要求上傳數(shù)據(jù)，對采集數(shù)據(jù)進行完整性、規(guī)范性和真實性核查。加強數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)，制定數(shù)據(jù)填報、采集、傳輸、使用、質(zhì)控、評價等有關(guān)管理辦法。加強數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評價管理機制，監(jiān)管和評估定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，為DRG付費運行監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支撐。

(三)健全分析預(yù)警制度。加強運行分析，將運行相關(guān)指標(biāo)定期向定點醫(yī)療機構(gòu)通報，提高定點醫(yī)療機構(gòu)對改革的認知度、接受度、適應(yīng)度。要利用大數(shù)據(jù)，設(shè)定月度分析指標(biāo)及其閾值，按月分析各定點醫(yī)療機構(gòu)DRG付費與診治消耗成本的差異，對于“支付差”超過閾值的，要及時預(yù)警，分析原因，采取措施，確保年終清算時“支付差”可控。

(四)建立績效考核制度。為避免并遏制可能存在的醫(yī)療機構(gòu)推諉患者、分解住院、服務(wù)不足、高套點數(shù)等現(xiàn)象，建立相應(yīng)的DRG付費醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核制度，將基礎(chǔ)管理、 DRG 運行績效、質(zhì)量管理、費用控制、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及患者滿意度等指標(biāo)納入DRG付費績效體系。考核結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)年度清算掛鉤，考核辦法另行制定。

(五)完善協(xié)商溝通機制。建立并完善醫(yī)保協(xié)商溝通機制，  將DRG付費的預(yù)算、分組、支付等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定納入?yún)f(xié)商范圍。依據(jù)公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理的原則，建立爭議處理機制，共同推進DRG付費工作。

第二十一條  醫(yī)院管理。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強數(shù)據(jù)質(zhì)控，規(guī)范診療行為，強化成本管控，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供安全、有效、可負擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。

(一)健全管理制度。加強成本控制，完善臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理，建立與DRG付費相適應(yīng)的績效分配制度，不斷完善醫(yī)保管理、編碼管理、數(shù)據(jù)質(zhì)控、運營機制。要加強醫(yī)保管理、數(shù)據(jù)質(zhì)控、信息技術(shù)等專業(yè)技術(shù)人員隊伍建設(shè)，提升與醫(yī)保支付改革相適應(yīng)的醫(yī)療基礎(chǔ)信息管理、病案管理和財務(wù)統(tǒng)計分析能力。

(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。不斷優(yōu)化診療流程，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)， 醫(yī)保醫(yī)師對已收住院的患者，應(yīng)堅持因病施治的原則，合理控制住院患者自費的藥品、材料和診療項目費用，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。要嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求把握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得降低收治住院患者的標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)患者住院和手術(shù)，不得推諉患者，嚴(yán)禁掛名(床)住院、分解住院、體檢住院、服務(wù)不足、轉(zhuǎn)嫁費用、分解費用、升級診斷、高套點數(shù)等違規(guī)行為。

(三)加強數(shù)據(jù)質(zhì)控。規(guī)范應(yīng)用國家醫(yī)保版業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)保結(jié)算清單，醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)的診療信息、費用信息統(tǒng)一按照醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范填報，并按規(guī)定及時、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。要加強病案質(zhì)量管理，做好病案首頁與醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范銜接，醫(yī)保結(jié)算清單中的主要診斷選擇、其他診斷填報、主要手術(shù)操作以及其他手術(shù)操作填報，要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范，避免和防止人為的疾病診斷升級。

第二十二條  綜合監(jiān)管。建立以日常監(jiān)測、專項檢查與社會監(jiān)督相結(jié)合的DRG付費綜合監(jiān)管機制。

(一)日常監(jiān)測。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對 DRG付費運行效果進行日常監(jiān)測，通過數(shù)據(jù)分析，追蹤問題線索，重點監(jiān)測病案首頁填寫和醫(yī)保結(jié)算清單填報完整性、主要診斷和主要手術(shù)選擇正確性以及診療行為規(guī)范性等；重點關(guān)注高人次且高點數(shù)病組的高編高靠風(fēng)險、高人次且低點數(shù)病組的降低住院標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險；重點監(jiān)測醫(yī)保住院運行指標(biāo)，如人次人頭比、個人自付費用、平均住院天數(shù)、次均費用、病組平均費用和構(gòu)成、再住院率、時間消耗指數(shù)與費用消耗指數(shù)等信息。

(二)專項檢查。各級醫(yī)保監(jiān)管部門應(yīng)依據(jù)管轄的定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量、結(jié)算病例數(shù)量等實際情況，以日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)問題為切入點，制定切實可行的專項核查計劃，組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)審核和監(jiān)管人員采取交叉檢查、抽查復(fù)查等方式對DRG結(jié)算病例進行一定比例的核查監(jiān)管。對查實“高套點數(shù)”“分解住院”“掛名住院”“體檢住院”、不合規(guī)低倍率病例、不滿一個療程且無合理原因、不符合入出院指征、無特殊原因把本院有能力診治患者推轉(zhuǎn)到其他定點醫(yī)療機構(gòu)、將住院費用分解至門診結(jié)算的病例等情形，將不予結(jié)算病例點數(shù)，并扣減相應(yīng)病例點數(shù)。

(三)社會監(jiān)督。鼓勵和支持社會各界參與DRG 付費監(jiān)督， 實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。暢通投訴舉報渠道，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，廣泛利用參保人、醫(yī)療機構(gòu)工作人員和社會人士等多方面協(xié)同監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

第七章   附則

第二十三條  本細則由銅陵市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

第二十四條  本細則自2023年1月1日起執(zhí)行。